Bu form, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) madde 11’deki haklarınızı kullanmanız için hazırlandı. Formu yazdırıp doldurabilir veya aynı bilgileri içeren bir dilekçe yazabilirsiniz. Verilerinizin nasıl işlendiğine dair ayrıntı: KVKK Aydınlatma Metni.
Gerekmedikçe sağlık bilgisi yazmayın. Muayene kaydınızla ilgili bir talepte kaydın yaklaşık tarihini belirtmeniz yeterlidir; ayrıntıyı biz kayıtlardan buluruz.
Başvuru yolları
- Elden veya posta ile, ıslak imzalı: Op. Dr. Hüseyin Efe Akalın, Ege Mahallesi, Turgut Özal Bulvarı, No:98/1, Cadde Residence A2 Blok, Kat 3, Daire 10, 09400 Kuşadası/Aydın
- E-posta: info@huseyinefeakalin.com. Daha önce bize bildirdiğiniz ve kayıtlarımızda bulunan e-posta adresinizden ya da güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalayarak gönderebilirsiniz.
- Kayıtlı elektronik posta (KEP):
Başvurunuz niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde ücretsiz sonuçlandırılır. İşlem ayrıca bir maliyet gerektirirse Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirlediği tarifedeki ücret istenebilir. Başvurunun size ait olduğunu doğrulamak için sizi kayıtlı telefonunuzdan arayabilir veya ek bilgi isteyebiliriz.
1. Başvuru sahibinin bilgileri
| Bilgi | |
|---|---|
| Adı soyadı | |
| T.C. kimlik numarası (yabancıysanız uyruk ve pasaport veya kimlik numarası) | |
| Tebligat adresi | |
| Telefon | |
| E-posta (varsa) |
Başkası adına başvuruyorsanız (veli, vasi, vekil) kendi bilgilerinizi de yazın ve yetki belgesini (vekâletname, vesayet kararının vasi atamasını gösteren bölümü, çocuğunuz için nüfus kayıt örneği) ekleyin.
| Temsilci bilgisi | |
|---|---|
| Adı soyadı | |
| T.C. kimlik numarası | |
| Temsil ilişkisi |
2. Muayenehaneyle ilişkiniz
- ☐ Muayenehanemizle iletişim kurdum veya hizmet aldım (kendim ya da temsil ettiğim kişi için)
- ☐ Web sitesi ziyaretçisiyim
- ☐ Diğer:
3. Talebiniz
- ☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
- ☐ İşlendiyse buna ilişkin bilgi istiyorum.
- ☐ İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
- ☐ Yurt içinde veya yurt dışında verilerimin aktarıldığı kişileri öğrenmek istiyorum.
- ☐ Eksik veya yanlış işlenen verilerimin düzeltilmesini istiyorum.
- ☐ Verilerimin silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.
- ☐ Düzeltme, silme veya yok etme işleminin verilerimin aktarıldığı kişilere bildirilmesini istiyorum.
- ☐ Yalnızca otomatik sistemlerle yapılan analiz sonucu aleyhime çıkan bir sonuca itiraz ediyorum.
- ☐ Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini istiyorum.
- ☐ Verdiğim açık rızayı geri alıyorum.
Açıklama (talebinizi kısaca yazın; sağlık bilgisi yazmayın):
4. Yanıtı nasıl almak istersiniz?
- ☐ Adresime posta ile
- ☐ E-posta adresime
- ☐ Elden teslim
5. Beyan
Bu başvuruyu kendim veya temsil yetkim bulunan kişi adına yaptığımı, verdiğim bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan ederim.
| Form tarihi | |
|---|---|
| Adı soyadı | |
| İmza |
Başvuru tarihi, başvurunun bize ulaştığı tarihtir. Başvurunuz yanıtlanmak ve gerektiğinde hukuki süreçlerde kullanılmak amacıyla saklanır. Başvurunuz reddedilirse, yanıtı yetersiz bulursanız veya süresinde yanıt verilmezse yanıtı öğrendiğiniz tarihten itibaren 30 gün içinde ve her durumda başvuru tarihinden itibaren 60 gün içinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu’na şikâyette bulunabilirsiniz.
—
Son güncelleme: 29 Ekim 2026